Contact

Inschrijfformulier

Mensen uit Lochem en directe omgeving die patient willen worden in onze praktijk zijn van harte welkom. U kunt hiervoor onderstaand inschrijfformulier invullen. Wij zullen vervolgens zo snel mogelijk contact met u opnemen.

 

Wanneer u zich als patiënt in onze praktijk inschrijft of als u een kind tot 16 jaar als patiënt inschrijft geeft u tandartspraktijk Polman toestemming om gegevens over u en uw gezondheid of over uw kind en zijn/haar gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede:

I.   het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in het patiëntendossier;

II.  het verstrekken van gegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;

III. het verstrekken van persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van uw behandeling.